【摘要】  為總結(jié)改良法修補(bǔ)直腸舟狀窩瘺的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用改良法對9例直腸舟狀窩進(jìn)行修補(bǔ)，其改進(jìn)點(diǎn)在于瘺管從直腸內(nèi)解剖至外瘺口處時(shí)，將瘺管從外瘺口翻出，根部結(jié)扎，縫扎并斷離。而且對引起直腸舟狀窩瘺術(shù)后復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析。結(jié)果，9例患兒經(jīng)改良法直腸舟狀窩瘺修補(bǔ)術(shù)后隨訪3～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。認(rèn)為改良法直腸舟狀窩瘺修補(bǔ)對減少術(shù)后復(fù)發(fā)有積極作用。

【關(guān)鍵詞】  手術(shù)改良 直腸舟狀窩瘺 復(fù)發(fā)

　　直腸舟狀窩瘺是小兒常見的直腸肛管疾病，均需手術(shù)治療，常用手術(shù)方法為瘺管切除，直腸黏膜瓣覆蓋，此法簡單易行，創(chuàng)傷小，但易復(fù)發(fā)，我們在此方法上做了適當(dāng)改進(jìn)，9例病人無1例復(fù)發(fā)，現(xiàn)介紹如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料

　　1998～2005年上海兒童醫(yī)學(xué)中心外科收治的患者9例，年齡最小1歲，最大7歲，其中有4例會陰部感染后才發(fā)現(xiàn)直腸舟狀窩瘺。所有病人外瘺口均開口于陰道前庭舟狀窩，內(nèi)瘺口開口于直腸前壁，距齒狀線最遠(yuǎn)約1.2cm，最短0.5cm，術(shù)前均診斷為直腸舟狀窩瘺。術(shù)后病理報(bào)告瘺管見鱗狀上皮和腸腺，纖維組織和小血管增生，伴慢性炎性細(xì)胞浸潤。

　　1.2  治療 會計(jì)論文發(fā)表

　　術(shù)前3d予以無渣飲食，口服滅滴靈及偏G-廣譜抗生素，并每日及術(shù)晨清潔灌腸一次。手術(shù)仍為瘺管切除，直腸黏膜瓣覆蓋，我們采用改進(jìn)瘺管切除的方法，距內(nèi)瘺口上下各0.5cm做一梭型橫切口，瘺管內(nèi)口切緣縫3～4針牽引線，逐漸剝離瘺管，當(dāng)整個(gè)瘺管全程完整剝離后，將牽引線從瘺管中穿出至前庭外瘺口，牽拉，整個(gè)瘺管從外瘺口翻出，此時(shí)在瘺管根部縫扎、斷離瘺管。將直腸黏膜肌層上下稍做游離，用可吸收線將肌層縫合數(shù)針關(guān)閉瘺管切除后的殘腔，直腸黏膜瓣覆蓋于其上，并用可吸收線縫合切緣，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)抗感染，禁食2～3d，肛門護(hù)理，7d出院。

　　2  討論

    直腸舟狀窩瘺是女嬰常見的直腸肛門疾患，瘺管位于直腸前壁與陰道前庭舟狀窩之間。內(nèi)瘺口常開口于直腸前壁近齒狀線處，最遠(yuǎn)不超過2cm，外瘺口開口于舟狀窩，瘺管短。目前此病是先天畸形還是后天獲得仍有爭議，Yazlcl M［1］描述有正常肛門女嬰的直腸舟狀窩瘺是一種先天畸形。中國醫(yī)生相信有正常肛門女嬰的直腸舟狀窩瘺是一種源于感染的獲得性疾病［2］。本組9例患者均有正常肛門，也均不同程度發(fā)生過會陰部感染，其中有4例會陰部感染后才發(fā)現(xiàn)直腸舟狀窩瘺，本組術(shù)后病理報(bào)告瘺管見鱗狀上皮和腸腺，纖維組織和小血管增生，伴慢性炎性細(xì)胞浸潤。所以，筆者認(rèn)為直腸舟狀窩瘺為后天獲得性疾病。
本組改良手術(shù)與傳統(tǒng)方法不同［3］在于瘺管剝離切除上做了適當(dāng)改進(jìn)，當(dāng)整個(gè)瘺管全程完整剝離后，將牽引線從瘺管中穿出外瘺口，牽拉，整個(gè)瘺管就被從外瘺口翻出，此時(shí)，在瘺管根部縫扎并結(jié)扎、斷離瘺管。其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)瘺管黏膜完整從外瘺口翻出，避免殘留，杜絕殘留黏膜繼續(xù)分泌引起創(chuàng)面感染造成復(fù)發(fā)。(2)瘺管切除前，從根部結(jié)扎并縫扎瘺管，從舟狀窩處關(guān)閉創(chuàng)面，減少外部污染源尤其是尿液進(jìn)入創(chuàng)面引起感染而造成復(fù)發(fā)。(3)瘺管切除前，從根部結(jié)扎并縫扎瘺管，結(jié)合直腸內(nèi)創(chuàng)面的縫合，更嚴(yán)密地關(guān)閉了死腔，減少創(chuàng)面感染機(jī)會，減少復(fù)發(fā)可能。

    直腸舟狀窩瘺的全程治療仍應(yīng)遵循如下原則：(1)嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。(2)完整剔除瘺管。(3)嚴(yán)密關(guān)閉瘺管剔除后余留的創(chuàng)面，不留死腔。本手術(shù)改良能更好的做到這一點(diǎn)。(4)直腸黏膜瓣應(yīng)無張力地覆蓋于創(chuàng)面。(5)陰道前庭與直腸的完全分離。本手術(shù)改良能更好地做到這一點(diǎn)。

    直腸舟狀窩瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)主要是以下兩點(diǎn)原因：(1)直腸黏膜瓣的回縮或移位。(2)創(chuàng)面的感染。直腸黏膜瓣回縮是因?yàn)橹蹦c黏膜瓣游離不夠，直腸黏膜瓣移位是因?yàn)轲つさ膭冸x不完全，黏膜瓣上帶有直腸黏膜下肌層，這一點(diǎn)容易解決，只要手術(shù)中完全、準(zhǔn)確地游離黏膜，并向上游離達(dá)3cm以上，左右達(dá)半圈以上就可解決。引起創(chuàng)面感染因素較多，包括大便污染，殘留瘺管黏膜繼續(xù)分泌，創(chuàng)面留有死腔，會陰污染源進(jìn)入創(chuàng)面等，我們對此手術(shù)的改良就是為了最大限度地減少感染機(jī)會，避免復(fù)發(fā)，并且取得了滿意的療效。

【參考文獻(xiàn)】
  　　［1］Yazlcl M，Etensel B，Gürsoy H，?zklsaclk S.Congenital H-type anovestibuler fistula［J］. Word J Gastroenterol，2003，9：881-882.

　　［2］Chen YJ，Zhang TC，Zhang JZ.Transanal approach in repairing acquired rectovestibular fistula in females［J］. World J Gastroenterol，2004，10(15)：2299-2300.

　　［3］王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.626-628.

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