【摘要】  目的：總結(jié)后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥的優(yōu)點(diǎn)及體會。方法：對以后路椎間植骨加椎弓根釘治療的25例腰椎滑脫癥進(jìn)行回顧和術(shù)后隨訪，考察其近遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果：25例病人全部隨訪6～24個月，術(shù)后定期拍片復(fù)查，內(nèi)固定無松動、斷裂，無復(fù)位丟失。根據(jù)鄒德威方法評價臨床療效，優(yōu)21例，良2例，可2例。結(jié)論：應(yīng)用后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥具有復(fù)位良好，固定可靠，遠(yuǎn)期效果滿意等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】  椎弓根釘；植骨；腰椎滑脫

腰椎滑脫癥是臨床常見的以慢性腰腿痛及雙下肢功能障礙為主要表現(xiàn)的病癥，多發(fā)生于L4-5及L5-S1節(jié)段，腰椎滑脫的外科治療目的是減輕下腰痛及下肢放射痛，緩解神經(jīng)癥狀，穩(wěn)定腰骶區(qū)。手術(shù)步驟通常包括神經(jīng)減壓、腰椎融合。腰椎融合可分為前路、后路椎間融合及后外側(cè)融合。我院近幾年來應(yīng)用后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥25例，隨訪6～24個月，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料

　　本組25例，男性15例，女性10例，年齡42～65歲，平均年齡54歲，病程5～15年，均有不同程度的腰腿痛及雙下肢功能障礙，雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木及放射痛者21例，腱反射減退或消失22例，伴有間歇性跛行14例。依據(jù)腰椎過伸、過曲位及左右斜位X片區(qū)分，其中L5-S1滑脫19例，L4-5滑脫6例；真性滑脫21例，假性滑脫4例；Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫3例。CT或MRI檢查，21例顯示硬膜囊受壓、彎曲，17例合并椎間盤突出，4例合并側(cè)隱窩狹窄。

　　1.2  手術(shù)方法 教學(xué)論文發(fā)表

　　手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉俯臥位，取后正中切口，充分顯露椎體兩側(cè)椎板、橫突及上、下關(guān)節(jié)突。用椎板咬骨鉗在病椎板下緣及下位椎板上緣咬一2 cm×2 cm大小的骨窗，切除黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊推向?qū)��?cè)。根據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查對合并有椎間盤突出或側(cè)隱窩狹窄者，則切除椎間盤組織及相連椎體軟骨板，擴(kuò)大側(cè)隱窩，充分對神經(jīng)根管進(jìn)行減壓。然后作椎間隙撐開，將減壓時切下的椎板等自體碎骨塊植入椎體間，然后將取自髂骨的小骨塊植入到椎間隙前方，封閉植骨窗口，并進(jìn)行加壓。在橫突連線與上關(guān)節(jié)突外緣縱向切線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔角度一般是向內(nèi)側(cè)傾斜15°在L5平面鉆孔時還需向頭側(cè)傾斜10°～20°，在S1下關(guān)節(jié)突軟骨面中點(diǎn)上方2 mm鉆孔，為安全起見向頭側(cè)傾斜20°～40°，術(shù)中均用C臂X線定位，然后上椎弓根釘復(fù)位固定，關(guān)閉切口，放置引流。

　　2  結(jié)果

    本組25例病人全部隨訪6～24個月，術(shù)后定期拍片復(fù)查，內(nèi)固定無松動、斷裂，無復(fù)位丟失。根據(jù)鄒德威方法[1]評價臨床療效，優(yōu)21例，良2例，可2例。
3  討論

    腰椎滑脫癥的手術(shù)治療目的是解除疼痛，松解神經(jīng)根壓迫，增加腰椎穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步滑脫。我們認(rèn)為在治療腰椎滑脫癥時椎弓根螺釘復(fù)位固定只是手段，植骨融合才是最終目的。脊柱滑移不穩(wěn)是主要病理解剖基礎(chǔ)，特別是對重度滑脫患者而言，如果滑脫的椎體不復(fù)位，則無法解除因失狀徑減小所致的椎管狹窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢復(fù)基本生理功能[2]。因此，復(fù)位是治療腰椎滑脫癥的基礎(chǔ)。成功的植骨融合不單純依賴于移植骨的質(zhì)量、數(shù)量和其來源，合理地選擇融合部位、植骨床的準(zhǔn)備（如一個足夠大的松質(zhì)骨表面，局部的血循環(huán)狀況)、力學(xué)穩(wěn)定性及應(yīng)力負(fù)荷和全身因素都同等重要[3]。Kanayama等[4]強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境有利于骨性愈合。椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫可提高復(fù)位率，增加脊柱穩(wěn)定性，因此椎弓根螺釘固定成功為首選方法。
   
　　治療腰椎滑脫癥應(yīng)做到：（1）解除神經(jīng)壓迫。腰椎滑脫患者其腰椎峽部的異常活動致使峽部骨折不能愈合，局部形成纖維軟骨及瘢痕組織等刺激神經(jīng)末梢、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起下腰痛及根性疼痛，應(yīng)當(dāng)予以清除。即使在術(shù)前無根性癥狀，在行椎體復(fù)位后，其后縱韌帶松弛、折疊，亦可對神經(jīng)根造成新的壓迫，所以應(yīng)當(dāng)對所有腰椎滑脫患者行椎管及神經(jīng)根管探查減壓[5]。（2）糾正滑脫移位。復(fù)位可直接恢復(fù)椎管失狀徑，本身在很大程度上減除因解剖關(guān)系異常所致的神經(jīng)壓迫和牽拉，同時可恢復(fù)腰骶部解剖關(guān)系，減少滑脫脊椎向前的滑移剪力，增加其穩(wěn)定性，恢復(fù)其正常序列，增加椎間體植骨界面的面積，有利于椎間體植骨融合[6]。（3）堅強(qiáng)有效的內(nèi)固定，是術(shù)中復(fù)位的關(guān)鍵手段，也是術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定，防止再滑脫，保障植骨融合的前提和基礎(chǔ)。植骨融合是重建脊柱穩(wěn)定的根本方法[7]。另外，術(shù)后應(yīng)注意防止和控制并發(fā)癥的發(fā)生。此種術(shù)式是一較大手術(shù)，手術(shù)時間長，操作相對復(fù)雜，因而并發(fā)癥較多，尤其應(yīng)注意無菌操作以防感染。

【參考文獻(xiàn)】
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