【關(guān)鍵詞】  新生兒 高膽紅素血癥 外周動(dòng)、靜脈 換血 護(hù)理

病理性黃疸是新生兒疾病中的常見病、多發(fā)病，其病因復(fù)雜多樣，血清膽紅素值增高，尤其是未結(jié)合膽紅素增高可導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，使患兒遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。我院于2005年1月開始采用外周動(dòng)、靜脈換血對(duì)重度高未結(jié)合膽紅素血癥患兒進(jìn)行治療，收到很好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

　　1  對(duì)象與方法

　　1.1  入選對(duì)象 核心論文發(fā)表網(wǎng)

　　2005年1月至2009年8月在我院婦產(chǎn)科出生符合換血指征,并經(jīng)家長簽字同意,接受換血的高未結(jié)合膽紅素血癥患兒，共11例，其中男性9例，女性2例；足月兒10例，早產(chǎn)兒1例；換血日齡：0～3 d，3例；4～6 d，7例；7 d，1例；出生體重：2 650～4 000g。病因：ABO溶血4例，感染4例，圍產(chǎn)因素3例，其中缺氧缺血性腦病1例、頭顱血腫1例、硬膜外血腫1例。

　　1.2  換血指征

　　根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[1],給予換血治療。

　　1.3  換血方法

　　經(jīng)橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈）留置針穿刺成功后接三通管為排血管道，三通管分別接含肝素溶液（濃度為6.25 U/mL）的注射器，抽血用20 mL的注射器及廢血瓶；外周靜脈穿刺后接輸血管，經(jīng)恒速輸液泵接上血袋作為輸血通道。先經(jīng)外周靜脈輸血10 mL后，根據(jù)心率、血壓波動(dòng)，經(jīng)橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈）開始抽血，每次抽血10～20 mL（約3～5 mL/min）注入廢血瓶，隨后注0.5 mL稀釋肝素，保持管路通暢。輸血通過輸液泵經(jīng)外周靜脈持續(xù)輸入，速度90～150 mL/h，在2～4 h內(nèi)完成。在換血量達(dá)2倍循環(huán)血量（約160 mL/kg）時(shí)，停止抽血，并多輸入血液5～10 mL/kg。

　　2  結(jié)果

    本組11例接受換血的新生兒總膽紅素、未結(jié)合膽紅素?fù)Q出率分別為47.73 %、46.75 %，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。換血前后生命指征平穩(wěn)，僅1例于換血中出現(xiàn)肢體輕微抖動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)顯示有低血鈣傾向，立即停止輸血，予以補(bǔ)鈣后上述癥狀迅速消失。無1例發(fā)生腸道缺血性壞死、感染等并發(fā)癥。患兒住院7～10 d痊愈出院。

　　3  護(hù)理

　　3.1  換血前護(hù)理化學(xué)論文發(fā)表

　　3.1.1  環(huán)境準(zhǔn)備

　　新生兒監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格空氣、物表消毒處理，注意減少人員進(jìn)出,保持室溫24～26 ℃,預(yù)熱多功能搶救臺(tái)。

　　3.1.2  換血的血源選擇及配血量

　　將符合條件的11例患兒全部選用與患兒血型相同的不超過3 d的枸櫞酸血,配血量為170～180 mL/kg。血液從血庫取回后放置室溫中靜置30 min或置35～37 ℃水浴箱中加溫[3]。

　　3.1.3  物品準(zhǔn)備

　　備三通活塞2～3個(gè)，20 mL注射器30～40個(gè)，肝素氯化鈉等滲液500 mL，輸液泵2個(gè)，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，無菌敷料包2套，無菌隔離衣3件，手掌式電子血糖儀，換血記錄單，特別護(hù)理記錄單,10 %葡萄糖酸鈣注射液，急救藥品。

3.1.4  患兒準(zhǔn)備工作

　　家長填寫知情同意書，換血前禁食6 h、光療，1～2 h輸注白蛋白按1 g/kg進(jìn)行，并注意酸中毒的糾正；換血前0.5 h予魯米那10～15 mg/kg肌注或靜注；靜脈穿刺置管，備好氧氣及其它搶救用品，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并確保良好顯示，患兒去枕仰臥位。

　　3.2  換血中的護(hù)理 高級(jí)工程師論文發(fā)表

　　3.2.1  在已常規(guī)消毒好的房間內(nèi)將患兒置于預(yù)熱好的輻射臺(tái)上，取仰臥位，接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（包括呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度）。靜脈穿刺置管成功后，連接輸血通道和排血通道，注意接頭處勿進(jìn)入空氣，以免發(fā)生空氣栓塞。輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，嚴(yán)格無菌操作，換血速度90～150 mL/h。

　　3.2.2  換血過程中嚴(yán)密觀察生命體征，注意保暖，預(yù)防血容量不足和心衰發(fā)生。

　　3.2.3  做好記錄，包括出入量、中心靜脈壓、尿量，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，觀察患兒面色、反應(yīng)情況，注意四肢是否溫暖。

　　3.3  換血后護(hù)理

　　3.3.1  密切觀察生命體征，注意保暖，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，穩(wěn)定后改為每日4次。調(diào)節(jié)光療箱溫度，繼續(xù)光療。

　　3.3.2  密切觀察患兒有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，防止發(fā)生低血鈣、低血糖、高血鉀。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素，注意有無膽紅素反跳現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)微量血糖，維持靜脈通暢。

　　3.3.3  觀察患兒有無嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等早期膽紅素腦病的表現(xiàn)，為再次換血提供適宜時(shí)機(jī)。

　　3.3.4  術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患兒保護(hù)性隔離，適當(dāng)使用抗生素，暫禁食2～4 h后，試喂糖水，無嘔吐可正常喂養(yǎng)。注意有無嘔吐、腹脹、便血等表現(xiàn)，預(yù)防換血后新生兒壞死性小腸炎的發(fā)生。

　　4  討論
   
　　既往國內(nèi)外多采用臍靜脈換血，由于臍靜脈換血為通過單一通道交替抽血，易出現(xiàn)壞死性小腸炎、繼發(fā)感染、血栓、氣栓等并發(fā)癥。而外周動(dòng)、靜脈同步換血為全封閉輸注過程，大大減少了污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)節(jié)約時(shí)間、人力、物力，安全、高效。換血療法是快速降低血清膽紅素水平最有效的方法，膽紅素?fù)Q出率療效顯著，不良反應(yīng)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低。

【參考文獻(xiàn)】
  　　[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[J].中國實(shí)用兒科雜志,2001,16（8):501-502.

　　[2] Fok TF,So LY,Leung KW,et al.Use of peripheral vessels for exchange transfusion[J].Arch Dis Child,1990,65（7):676-678.

　　[3] 樓曉芳.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在危重新生兒中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22（23):2119.