【摘要】  目的：探討重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理及并發(fā)癥的防范。方法： 回顧24例重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床資料并進行總結(jié)分析。結(jié)果：經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的24例患者均痊愈出院，其中發(fā)生腹瀉2例，腹脹4例，胃管阻塞1例。結(jié)論：掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持的操作、護理及并發(fā)癥防范，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】  重癥胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理；并發(fā)癥

營養(yǎng)支持是治療急性重癥胰腺炎（SAP）的重要組成部分，完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的應(yīng)用明顯地改善了患者的預(yù)后，但長期應(yīng)用TPN可引起腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能損害，發(fā)生腸道細菌移位，致使腸源性感染增加，SAP死因80 %是由于胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，這些繼發(fā)的感染并發(fā)癥中90 %以上是腸源性感染造成的，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，越來越受到重視。2008年1月至2009年4月，我科對24例重癥急性胰腺炎病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，效果滿意。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料
 
　　本組24例，男16例，女8例；年齡25～72歲，平均46.2歲。所有病人均以腹痛、腹脹入院，均有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高，均由B超或CT確診。

　　1.2  方法

　　一般在發(fā)病后3～5 d內(nèi)即可置鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。清除鼻腔內(nèi)分泌物，鼻腸管表面涂石蠟油，在電子胃鏡屏鏡下，將導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔放入十二指腸水平段，用一次性吸痰管將導(dǎo)絲導(dǎo)入一側(cè)鼻腔，沿導(dǎo)絲將鼻腸管送入十二指腸，插入深度為75～85 cm，待腸的功能基本恢復(fù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng)。空腸內(nèi)營養(yǎng)第1天，經(jīng)空腸營養(yǎng)管先試行注入溫?zé)岬? %葡萄糖鹽水500 mL,如無不適，1～2 d后過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。滴速為40～60滴，以后逐漸增加至患者所能耐受量。

　　1.2  結(jié)果

　　24例均痊愈出院，出現(xiàn)腹瀉2例,腹脹4例，胃管阻塞（拔除后發(fā)現(xiàn)頭部打結(jié)）1例，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

　　2  護理

　　2.1  心理護理 教師職稱論文發(fā)表

　　首先醫(yī)護人員要與病人及家屬交流,了解其心理狀態(tài)，消除其悲觀、焦慮等不良情緒，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，告知其腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及目的，以取得患者的合作，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。

　　2.2  口鼻腔護理

　　做好口腔護理，防止口腔異味及炎癥的發(fā)生。由于鼻腸管在鼻咽腔局部刺激作用強，要經(jīng)常協(xié)助患者咳痰，做深呼吸。經(jīng)常觀察鼻腔情況，用生理鹽水棉棒清理鼻腔，如有膿性分泌物或局部紅腫疼痛，局部用潤滑劑或抗生素軟膏，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染。

　　2.3  腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

　　在注入營養(yǎng)液前應(yīng)清除口腔內(nèi)的分泌物，確認飼管前端的位置在空腸內(nèi)，可通過注入少量水的方法確認是否通暢，實施時，護士應(yīng)指導(dǎo)患者取半臥位，以防營養(yǎng)液的返流；輸注結(jié)束后，再持續(xù)半臥位30～60 min，注入營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37 ℃左右。輸注原則為濃度由低到高，速度由慢到快，給注量由少到多。在輸注過程中每隔4～6 h用生理鹽水沖管1次，以保持管路通暢，每次輸注后用20 mL生理鹽水沖管后封管，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。

　　2.4  一般護理

　　記錄24 h出入量,觀察大便顏色、性狀及量。定期復(fù)查血電解質(zhì)、血糖的變化，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。妥善固定鼻腸管，每班檢查鼻腸管的位置，測量外漏部分的長度，并記錄。防止滑脫、扭曲、移位。

3  并發(fā)癥的防范

　　3.1  腹部癥狀及胃腸道反應(yīng)

　　主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐等。腹瀉、腹脹最常見，通常發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)開始和使用高滲營養(yǎng)液時，多因患者對營養(yǎng)液不適應(yīng)，滴注的速度、濃度、溫度不適或營養(yǎng)液被污染等。所以在營養(yǎng)液的滴注過程中一定要循序漸進，溫度適宜，同時嚴格防止?fàn)I養(yǎng)液的變質(zhì)污染。如果有胃腸道反應(yīng)，應(yīng)降低營養(yǎng)液的濃度，減慢滴注的速度，必要時加用抗痙攣和收斂藥物等，控制腹瀉[1]，嚴重腹瀉患者停止管飼。

　　3.2  吸入性肺炎 法律論文發(fā)表

　　常見原因是胃排空障礙、輸注量過快造成營養(yǎng)液返流、鼻腸管發(fā)生移位。輸注前將患者取半臥位30°～60°[2]，以防營養(yǎng)液的返流。輸注后半小時放平床頭，檢查固定好鼻腸管，檢查胃潴留情況，大于100 mL暫停輸注；一旦發(fā)生誤吸立即停輸，吸除返流物，使用抗生素，密切觀察心率、呼吸等情況，必要時行氣管切開，機械通氣。

　　3.3  脫管、堵管

　　脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。應(yīng)選用細孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻腸管，以求舒適安全，將鼻腸管固定于前額。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間及每次輸注完畢均應(yīng)沖洗管道，控制恒定灌注速率，營養(yǎng)液用前充分搖勻，口服藥物充分磨碎，避免堵塞；另外下鼻腸管前在頭端上再剪幾個側(cè)孔，以防止頭端打結(jié)后管路不通。若出現(xiàn)脫管堵管更換管腔。

　　3.4  非酮性高滲性高血糖

　　主要發(fā)生在糖尿病急性發(fā)作期或過去有過隱性糖尿病的病人,有時使用的組件式營養(yǎng)液中葡萄糖的濃度太高、輸入速率過快也可能導(dǎo)致非酮性高滲性高血糖。這種并發(fā)癥亦能引起脫水,但較少見。在嚴密監(jiān)測下,非酮性高滲性高血糖大多可預(yù)防。不過一旦發(fā)生這種并發(fā)癥,應(yīng)立即停用原營養(yǎng)液,用外源性胰島素來控制血糖,待血糖穩(wěn)定后,再重新起用胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

　　3.5  肝功能異常

　　在進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,常伴有轉(zhuǎn)氨酶升高。但一旦停用胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,肝功能即能恢復(fù)。這種轉(zhuǎn)氨酶升高呈非特異性,這可能是營養(yǎng)液中的氨基酸進入肝內(nèi)分解,對肝細胞產(chǎn)生毒性所致,亦可能為大量營養(yǎng)液吸收進入肝后,激發(fā)增強肝內(nèi)酶系統(tǒng)新的活性所致。

　　3.6  精神心理方面并發(fā)癥

　　進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持通常采用置入鼻腸管的方式，部分病人對此不易接受。病人自感口渴、失去對味覺的體會或是對營養(yǎng)液的味道感覺異常都會引起病人對胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受力的下降。病情允許時應(yīng)鼓勵病人進行咀嚼運動，多活動，以滿足心理要求。進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,更應(yīng)注意心理及精神上的護理[3],因部分病人對胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療持有消極態(tài)度,常處于焦慮狀態(tài)，此時加強心理護理是必要的。

　　4  討論

    重癥胰腺炎是臨床急危重癥，胰腺壞死、壞死感染等的病死率分別為10 %、30 %[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵在鼻腸管頭端應(yīng)處于空腸內(nèi)，可靠的確定方法為在內(nèi)鏡下把鼻腸管直接放入屈氏韌帶以下。我科通過對24例重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理，認為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)不僅促進胃腸功能的恢復(fù)，減少腹脹、腹瀉，有助于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸腸源性感染的發(fā)生，而且可改善病人的營養(yǎng)狀況，促進機體免疫功能，如腸功能的恢復(fù)。本組患者僅有2例輕度腹脹，4例腹瀉，用止瀉藥后好轉(zhuǎn)，1例堵塞是由于營養(yǎng)管頭端打結(jié)而拔出，其它患者均無不適主訴，充分說明腸內(nèi)營養(yǎng)方法簡單、安全可靠、不良反應(yīng)少，重癥胰腺炎病人應(yīng)盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

【參考文獻】
  　　[1] 邵繼智.膳食纖維與腸內(nèi)營養(yǎng)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),1996,3(1);177.

　　[2] 譚懿，童瑪玲，白鴿.全胃切除術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理[J].實用護理雜志,2002, 18(6):24-25.

　　[3] 莊澄，張思源.老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)