【關(guān)鍵詞】  尿有形成分（顆粒）； 顯微鏡檢查； 分析前檢查； 分析中檢查； 分析后檢查

 由于尿有形成分（顆粒）存在多樣、復(fù)雜、易變等特點(diǎn)，如何保證尿有形成分（顆粒）的檢查質(zhì)量是一個(gè)比較困難的問(wèn)題；形態(tài)學(xué)檢查的質(zhì)量控制涉及面廣，難在缺乏校準(zhǔn)參考及標(biāo)準(zhǔn)特質(zhì)。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的能夠檢測(cè)尿有形成分的各種自動(dòng)化儀器不斷涌現(xiàn)，探討質(zhì)量保證措施成為必要。應(yīng)予強(qiáng)調(diào)，檢查尿有形成分方法的金標(biāo)準(zhǔn)仍為顯微鏡檢查，因而實(shí)驗(yàn)室應(yīng)高度重視，“千萬(wàn)不可忽視顯微鏡檢查”［1,2］。

    1  概  述

    尿液分析（Urinalysis）就是用理學(xué)、化學(xué)、免疫學(xué)或分子生物學(xué)等技術(shù)以及顯微鏡等各種儀器來(lái)分析尿標(biāo)本，是臨床上除血液檢驗(yàn)外常用的檢查項(xiàng)目。由于尿液排出體外后受外界環(huán)境如溫度、pH、滲透壓等影響，其質(zhì)量易發(fā)生變化。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)檢查，減少結(jié)果往返時(shí)間（turn around time，TAT）。尿液分析與臨床各科及急診關(guān)系密切，并且目前已成為保健檢查（預(yù)防醫(yī)學(xué)）不可缺少的內(nèi)容，特別是對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別、病程觀察、愈后等都有重要價(jià)值。對(duì)每例住院患者強(qiáng)調(diào)尿檢查均有重要意義，而且尿檢在門(mén)診、急診也成了檢查頻率最高的項(xiàng)目。因而，用自動(dòng)化儀器取代人工檢查已成為趨勢(shì)，但通過(guò)大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，目前廣泛使用的尿干化學(xué)自動(dòng)化儀器（簡(jiǎn)稱尿10項(xiàng)檢查）只能對(duì)尿中常見(jiàn)化學(xué)成分起過(guò)篩作用，不能取代化學(xué)成分的定量試驗(yàn)。而通過(guò)化學(xué)原理檢查尿中有形成分如紅細(xì)胞、白細(xì)胞［3］，也只能起篩選作用，不能作為診斷疾病的依據(jù)。使用干化學(xué)檢查方法，尿紅細(xì)胞假陰性結(jié)果高達(dá)30%以上，白細(xì)胞假陰性達(dá)10%以上，而紅細(xì)胞、白細(xì)胞假陽(yáng)性結(jié)果也很驚人［3］。檢查尿中顆粒的傳統(tǒng)方法顯微鏡檢查是一項(xiàng)煩瑣工作，不僅費(fèi)時(shí)，且要求操作者有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域發(fā)展較緩慢，尿形態(tài)檢驗(yàn)“后繼乏人” ［3］。實(shí)踐證明，尿中重要的有形成分如紅細(xì)胞管型、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、腎上皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、磺胺等藥物結(jié)晶都必須通過(guò)技術(shù)人員認(rèn)真的顯微鏡檢查才能識(shí)別，故高質(zhì)量的尿液檢查應(yīng)該是尿有形成分檢查與各種儀器檢查的互補(bǔ)，同時(shí)密切聯(lián)系臨床并注意加強(qiáng)尿分析各環(huán)節(jié)質(zhì)量保證。

    作者2008年訪問(wèn)臺(tái)灣時(shí)有機(jī)會(huì)初步拜讀了李明憲博士編著的《體液與尿液分析》一書(shū)［4］。其中尿液分析實(shí)驗(yàn)室品質(zhì)保證及管理專章，分別設(shè)有分析前、分析中、分析后的論述，對(duì)做好尿液檢驗(yàn)有一定的借鑒意義，本文就此結(jié)合近期查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)作一述評(píng)。職稱論文發(fā)表網(wǎng)

    2  分析前因素（Preanalytical factors）

    分析前因素是指尿分析前試驗(yàn)需求、標(biāo)本收集、處理及貯存等環(huán)節(jié)的管理。

    其中強(qiáng)調(diào)了如何將尿液標(biāo)本及時(shí)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，改善結(jié)果往返時(shí)間（TAT），保證醫(yī)生能及時(shí)拿到報(bào)告。分析前因素的管理也包括如何避免由于收集不符合要求的尿標(biāo)本所致的重復(fù)檢驗(yàn)。合格尿標(biāo)本的收集必須得到醫(yī)、護(hù)、工及患者的配合，因此應(yīng)有“合格尿標(biāo)本收集專用文件”，強(qiáng)調(diào)患者留取無(wú)污染的中段尿置入清潔有蓋容器，并嚴(yán)格要求應(yīng)在患者收集尿2小時(shí)內(nèi)（新鮮尿）及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室完成檢驗(yàn)。我們?cè)?007年曾對(duì)江蘇鎮(zhèn)江市9所二級(jí)以上醫(yī)院尿分析前質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在容器、尿標(biāo)本污染、運(yùn)輸、患者用藥、檢驗(yàn)報(bào)告格式等方面存在不統(tǒng)一等問(wèn)題，從而提出思想重視、建立合格尿標(biāo)本送檢指南、用有蓋容器、條形碼識(shí)別、建立尿收檢登記、拒送不合格標(biāo)本制度、建立檢查評(píng)估體系、加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合研究等八項(xiàng)建議［5,6］。

    我們還在女生前后段尿檢查中發(fā)現(xiàn)，明顯差異多是由于污染白帶所致，應(yīng)采取留取清潔中段尿、將尿道口用清潔紗布擦拭等措施避免［7］。

    盡管我們對(duì)分析前因素進(jìn)行了初步調(diào)查并提出了改進(jìn)建議，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①尿分析前收集合格尿標(biāo)本涉及面廣，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須重視，要建立相應(yīng)的行政干預(yù)制度。只有不斷堅(jiān)持調(diào)查研究，不斷改進(jìn)，才能做好這項(xiàng)“困難”的工作。②患者尿污染以及服藥（如大量VitC、抗生素、各種中藥）均可能會(huì)干預(yù)尿檢查結(jié)果，應(yīng)不斷開(kāi)展調(diào)查研究，找出存在問(wèn)題并加以改進(jìn)。③尿標(biāo)本貯存無(wú)論是冷藏或使用化學(xué)物質(zhì)均不理想［8,9］，要強(qiáng)調(diào)對(duì)新鮮尿樣的及時(shí)檢查，才能保證質(zhì)量。

    3  分析時(shí)因素（Analysis factors）

    尿分析的分析時(shí)因素與尿檢查結(jié)果的質(zhì)量密切相關(guān)，比分析前因素易于操控，但也涉及多方面問(wèn)題，如：①試劑；②儀器及設(shè)備；③實(shí)驗(yàn)步驟；④質(zhì)量管理；⑤預(yù)防性維護(hù)；⑥操作手冊(cè)的建立及修訂；⑦檢驗(yàn)人員素質(zhì)等，現(xiàn)描述要點(diǎn)如下：

    （1）試劑:包括尿分析中所有試劑、染色液等，應(yīng)在操作手冊(cè)中標(biāo)注試劑名稱、化學(xué)成分、具體配制方法及商品規(guī)格、來(lái)源、儲(chǔ)存要求、步驟、質(zhì)量控制方法、配制劑用水質(zhì)控保證。所有試劑應(yīng)注明配制日期并在試劑發(fā)生變色或渾濁時(shí)棄去。

    （2）儀器及設(shè)備:最常用于尿液分析的儀器有折射計(jì)、滲透壓儀、自動(dòng)（半自動(dòng)）試紙條儀及顯微鏡、自動(dòng)或半自動(dòng)尿沉渣分析儀等。折射計(jì)應(yīng)在每次使用時(shí)以重蒸餾水（1.000）以及5%生理鹽水（1.022±0.001）或9%蔗糖（1.034±0.001）校準(zhǔn)。對(duì)滲透壓儀要用高及低的校準(zhǔn)液進(jìn)行監(jiān)控，記錄其值。商品化尿液分析系統(tǒng)和試紙條應(yīng)在使用前用校對(duì)試條校準(zhǔn)并采用陽(yáng)性及陰性的校準(zhǔn)液進(jìn)行檢查及記錄。尿沉渣分析儀可采用自制紅細(xì)胞、白細(xì)胞顆粒來(lái)完成質(zhì)量控制［10,11］，應(yīng)用尿質(zhì)控物結(jié)合患者數(shù)據(jù)進(jìn)行尿液分析的室內(nèi)質(zhì)控［12］，也有報(bào)道建立了一種適合干化學(xué)分析法的能靈敏反應(yīng)誤差及誤差性質(zhì)的質(zhì)控方法［13］。尿液分析實(shí)驗(yàn)室其他相關(guān)設(shè)備包括：冰箱、離心機(jī)、顯微鏡及水浴鍋等。冰箱、水浴鍋應(yīng)逐日記錄比較，離心機(jī)應(yīng)每3個(gè)月校準(zhǔn)一次，記錄每一個(gè)相對(duì)離心力，相對(duì)溫度值。應(yīng)強(qiáng)調(diào)每周對(duì)離心機(jī)常規(guī)消毒（尿液有污染病原可能）。顯微鏡則強(qiáng)調(diào)專人保管，防塵閉光，防熱。應(yīng)按常規(guī)預(yù)防維修（PM）流程進(jìn)行儀器設(shè)備維修并記錄在案。配制試劑的專用離子水應(yīng)每周檢查水質(zhì)pH及其純度，每月檢查細(xì)菌數(shù)。對(duì)全自動(dòng)尿液分析儀每日應(yīng)采用顆粒校準(zhǔn)物檢查室內(nèi)質(zhì)控圖，當(dāng)失控時(shí)，應(yīng)換用新的校準(zhǔn)液［14-16］。

    （3）檢查步驟:在操作手冊(cè)中應(yīng)簡(jiǎn)潔寫(xiě)下各檢查步驟要點(diǎn)，包括：收集合格尿標(biāo)本、離心速度、時(shí)間、玻璃器皿種類、試劑穩(wěn)定性、計(jì)算公式、安全注意事項(xiàng)，預(yù)防實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤來(lái)源、干擾因素，參考值等。

    （4）質(zhì)量管理（Quality control，QC）要點(diǎn)：尿液檢查中內(nèi)部質(zhì)控管理與外部質(zhì)量管理都很重要。內(nèi)部質(zhì)量管理用以確定試驗(yàn)的正確性（獲得預(yù)期結(jié)果）、精確性，使尿標(biāo)本處于相同試驗(yàn)條件下。如從冰箱取出的尿液應(yīng)于室溫時(shí)檢查。可信度為維持正確性及精確性的能力。質(zhì)量管理要確保尿檢全過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，當(dāng)人員更換、試劑變更或臨床醫(yī)師提出尿檢報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量管理。外部質(zhì)量管理是指有實(shí)驗(yàn)室外未知標(biāo)本的檢測(cè)。為了檢查各家尿液檢查的正確性并體現(xiàn)公平性，可采用臨檢中心提供的統(tǒng)一尿液（可冷凍），可用幻燈片進(jìn)行尿有形成分鑒定，中心將所有參加單位結(jié)果進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)不合格項(xiàng)目加以改進(jìn)。

    （5）項(xiàng)目人員素質(zhì)的監(jiān)控：質(zhì)量管理實(shí)際上也是對(duì)人員素質(zhì)的監(jiān)控，工作人員應(yīng)牢記質(zhì)量管理的重要性，制定具體實(shí)施方法，避免失控。采用現(xiàn)代化的參考物質(zhì)，接受有參考價(jià)值的尿有形成分圖譜作為繼續(xù)教育目標(biāo)，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。一個(gè)舒適有條理而又安全的工作環(huán)境，加上優(yōu)良的質(zhì)量管理制度、工作人員的敬業(yè)精神以及保持對(duì)尿液每項(xiàng)檢查有條不紊的持久處理是最重要的保證質(zhì)量的措施。

    顯微鏡進(jìn)行尿有形成分的檢查中質(zhì)量管理的難點(diǎn)，就是校準(zhǔn)物、參考物、質(zhì)控物的建立難度較大，用經(jīng)驗(yàn)識(shí)別無(wú)法取代機(jī)器視覺(jué)的識(shí)別。但檢查中如何避免錯(cuò)誤、以何種尿有形成分形態(tài)圖譜作為權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn)化參照，還需要持久的積累［17］。

    4  分析后因素（Postanalytical factors）

    分析后因素主要是結(jié)果報(bào)告及結(jié)果判讀（解釋）兩部分。職稱論文發(fā)表網(wǎng)

    尿檢報(bào)告應(yīng)力求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，報(bào)告單位應(yīng)有參考范圍。除操作人員簽名外，還應(yīng)有校準(zhǔn)者簽名，重要有形成分的報(bào)告應(yīng)有檢驗(yàn)醫(yī)師簽名，寫(xiě)出診斷意見(jiàn)及建議供臨床參考。目前，尿有形成分鏡檢報(bào)告格式不統(tǒng)一。我國(guó)尿有形成分以xx/μl報(bào)告細(xì)胞管型，以+，++，＋++報(bào)告結(jié)晶鹽類、細(xì)菌。國(guó)際上仍有以高倍視野中數(shù)量范圍報(bào)告，如高倍視野中0～2，2～5，5～10，10～15，15～20，20～50，50～100，＞100，而結(jié)晶或細(xì)菌黏液以極少，（0～2）少，（2～5）中等，（5～20）多，＞20報(bào)告。
結(jié)果的判斷應(yīng)密切結(jié)合臨床，尿分析有形成分各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的敏感性、特異性，應(yīng)在操作手冊(cè)上注明，應(yīng)列出已知干擾物對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。執(zhí)行良好的質(zhì)量保證計(jì)劃可提升檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量及與患者臨床資料相關(guān)性。

    5  質(zhì)量控制中的致錯(cuò)因素

    分析前：①患者身份不明；②檢驗(yàn)單搞錯(cuò)；③尿標(biāo)本收集不當(dāng)；④尿量太少；⑤送檢太遲；⑥儲(chǔ)存不當(dāng)，加入不適合防腐劑。

    分析中：①未確認(rèn)合格尿標(biāo)本；②儀器校準(zhǔn)有誤；③試劑（試帶）變質(zhì)過(guò)期；④檢驗(yàn)技術(shù)不當(dāng)；⑤存在干擾物質(zhì)；⑥質(zhì)量管理資料誤判。

    分析后：①未確認(rèn)患者身份；②報(bào)告單書(shū)寫(xiě)筆跡不清；③結(jié)果打印不佳（退色）；④遺失發(fā)送報(bào)告；⑤參考值不確定；⑥無(wú)法鑒定參考物質(zhì)

    綜上所述，尿有形成分檢查是尿分析中的重要環(huán)節(jié)，以顯微鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的方法必須嚴(yán)格遵循分析前、分析后質(zhì)量管理的規(guī)律，克服可能產(chǎn)生的錯(cuò)誤，做好尿分析及尿有形成分分析的質(zhì)量保證工作。

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