【摘要】  目的：選擇性支氣管動脈造影及栓塞術(shù)為臨床診斷治療大咯血提供一個有效的手段。方法：本文對15例大咯血經(jīng)選擇性支氣管動脈造影及支氣管動脈栓塞術(shù)進行臨床分析。結(jié)果：15例大咯血經(jīng)支氣管動脈栓塞術(shù)均迅速止血。結(jié)論：選擇性支氣管動脈造影及栓塞術(shù)診斷、治療大咯血方法簡單、安全，療效確切迅速，可急診施行，適應(yīng)范圍廣，能控制多種心肺疾病所致大咯血。

【關(guān)鍵詞】  大咯血;支氣管動脈;選擇性支氣管動脈造影術(shù);選擇性支氣管動脈栓塞術(shù);明膠海棉

    大咯血是常見的急危重癥之一［1］，死亡率高達50%～100%，其治療是臨床工作的一個難題。1964年Viamonte和Vonshober首先報道了選擇性支氣管動脈造影術(shù)（BAG），1974年開始應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）治療大咯血。國內(nèi)1984年顧正明等［2］報告1例應(yīng)用BAG診斷咯血部位，1986年陳玉平［3］報告19例大咯血行選擇性BAG，其中10例行BAE獲得成功。我院1992年8月至2007年6月對15例大咯血行BAG及BAE均迅速止血，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料

　　本組15例均為男性，年齡24～69歲，咯血史25天～10年，日咯血量300～3 000mL，BAG前5小時仍咯血300～600mL 3例，造影臺上仍咯血1例。胸片示支氣管擴張6例，結(jié)核5例，肺癌4例，咯血期間行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)血跡2例，本組15例均行內(nèi)科積極治療止血無效。BAG病區(qū)血供支氣管動脈主干擴張、扭曲及支氣管動脈分支增多9例，造影劑經(jīng)支氣管動脈進入肺組織10例，確定出血部位后均以進口明膠海棉一次進行BAE止血成功。

　　1.2  方法 發(fā)表護理論文

　　采用BAG及BAE方法。BAG以cobra型F導(dǎo)管，采用selolinger法經(jīng)皮股動脈穿刺插入，逆行將導(dǎo)管推送到降主動脈，在左主支氣管和隆突水平附近（相當(dāng)于T5～6水平），在X線電視監(jiān)視下尋找支氣管動脈開口，當(dāng)導(dǎo)管頂端嵌入支氣管動脈開口后手推60%泛影葡胺5mL，觀察確認支氣管動脈顯影和脊髓動脈顯影后，再快速手推泛影葡胺6～10mL，在注射造影劑同時拍胸片1～2張，閱片判斷出血征象。BAE經(jīng)BAG確定栓塞治療的靶血管后將明膠海棉切成1～3mm碎片浸泡在造影劑中，以小注射器在X線電視監(jiān)視下緩慢推注，栓塞出血的支氣管動脈。BAE后再拍胸片1張，可見被栓塞支氣管動脈內(nèi)的明膠海棉。

    術(shù)后處理：BAG及BAE后拔管，局部壓迫止血15分鐘加壓包扎，24小時內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)下肢制動，注意觀察穿刺部位和下肢血供。BAE操作復(fù)雜，應(yīng)用造影劑量大，術(shù)后要補液水化以保護腎功能，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　2  結(jié)果

    本組15例大咯血BAG均得到咯血灶定位診斷，無1例發(fā)生脊髓損傷，BAE后全部迅速止血。術(shù)后隨訪1.5～5年有1例1年后發(fā)生再咯血，經(jīng)再次BAE后止血。

　　3  討論發(fā)表財經(jīng)論文

　　3.1  正常BA的造影表現(xiàn)

　　支氣管動脈右側(cè)常為1～2支，以1支多見，常與肋間動脈共干從降主動脈右側(cè)后壁發(fā)出，左側(cè)有2支，多直接從降主動脈腹壁發(fā)出，個別BA也有左右共干，或從鎖骨下動脈、肋頸干或胸廓內(nèi)動脈等處發(fā)出，90%BA開口位于T5～6水平，在造影片上BA干的管徑一般在2mm左右，在縱隔內(nèi)各BA間或BA與其他縱隔內(nèi)動脈、肋間動脈可存在交通支。BA進入肺野內(nèi)與支氣管伴行，中外帶肺野內(nèi)幾乎見不到動脈顯影。

　　3.2  咯血灶的診斷

　　急診大咯血主要由BA破裂引起，少數(shù)可由肺動脈破裂引起，一般由病變直接侵犯破壞血管壁導(dǎo)致破裂,或在支氣管動脈與肺循環(huán)間存在大量分流，使BA血流量明顯增加，小動脈及其吻合血管怒張，管壁薄弱，破裂出血。(1) BAG對咯血病灶定位的直接征象：造影劑從血管內(nèi)漏入肺內(nèi)，甚至進入支氣管腔顯示支氣管影象；(2) BAG對咯血灶定位的間接征象：支氣管動脈擴張，血管增多，動脈瘤樣擴張，支氣管動脈與肺循環(huán)間的分流。
3.3  適應(yīng)證與禁忌證
 
　　BAG除碘過敏外無絕對禁忌證。BAG適應(yīng)證有：(1)急診內(nèi)科難治性大咯血（＞400mL/24h）;(2)反復(fù)咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效;(3)胸外傷或醫(yī)源性大咯血;(4)先天性心臟病大咯血。BAG禁忌證：(1)碘過敏;(2)BAG脊髓動脈顯影，以免BAE發(fā)生脊髓損傷。

　　3.4  并發(fā)癥

　�。�1）BAE后常有發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼痛、惡心、肋間痛等，一般癥狀不嚴重，一周內(nèi)基本緩解;（2）脊髓損傷為嚴重并發(fā)癥，BAE較BAG發(fā)生率高一倍;（3）誤栓多由于明膠海棉片返流主動脈中致遠端動脈栓塞。

    急劇大咯血往往嚴重危及生命，隨著介入性醫(yī)學(xué)發(fā)展，BAE已成為一種治療大咯血的重要手段［4］，BAE即時有效率達83.7%～93%［5-7］，12%～41%左右的病人咯血復(fù)發(fā)，但咯血程度減輕。本組中1例1年后再咯血，經(jīng)BAG證實為患側(cè)另一支BA破裂出血，BAE后止血，因此BAE不能滿足一支破裂的BA栓塞，應(yīng)將患側(cè)所有BA分枝栓塞以防復(fù)發(fā)。BAG和BAE診斷治療大咯血方法簡單、安全，療效確切迅速，可急診施行，適應(yīng)范圍廣，能控制多種心肺疾病所致大咯血。

【參考文獻】
  　　［1］陳文彬.診斷學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：27.

　�。�2］顧正明，洪應(yīng)中，何禮賢.選擇性支氣管動脈造影術(shù)在處理大咯血中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志,1984，18(1):28-29.

　�。�3］陳玉平.選擇性支氣管動脈造影及栓塞術(shù)對大咯血定位和控制大咯血的應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志,1986,9(9):247-249.

　�。�4］王鴻林,黃懷錢.選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療的臨床意義和價值［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(15):42-43.

　�。�5］劉一之，倪才方，朱曉黎，等.支氣管動脈栓塞—灌注治療反復(fù)咯血的臨床研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2000，19(12):794-796.

　�。�6］黃明聲，單鴻，朱康順，等.超選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的價值［J］.介入放射學(xué)雜志，2000，5(9):70-72.

　�。�7］李廣洪，陳毓秀，康軍，等.選擇性支氣管動脈插管嚴重并發(fā)癥預(yù)防措施探討［J］.實用放射學(xué)雜志，2000，16(1):52-53.