【摘要】 目的  探討膽囊切除致膽漏的原因、診斷、治療和 預防方法。方法  回顧性分析我院2000年3月~2009年10月20例膽囊切除術后膽漏的臨床資料。結果  本組20例，16例采取保守治療，4例采 取手術治療，均治愈出院；術后恢復良好。結論  膽囊切除術后膽漏可經保守治療和再次手術治愈。應根據膽漏的具體原因采用不同的處理方法。
【關鍵詞】  膽囊切除  膽漏  治療
目 前膽囊切除術是腹部外科中常見的手術之一，膽漏是膽囊切除術常見且嚴重的并發癥，常可導致手術的失敗，給患者帶來巨大的痛苦和精神負擔，也是肝膽外科醫生 處理起來最棘手的問題之一。其中膽管損傷最為嚴重，歐美報道膽囊切除術引起膽管損傷的發生率為0.1％～0.5％[1]，國內報道為1.71％[2]。如 何預防膽漏的發生成為關注的焦點，本文就膽漏的相關問題進行分析總結。
1  臨床資料
1.1 一般資料：我院2000年3月～2009年10月在本院及外院行膽囊切除術1560例中發生術后膽漏的20例。其中本院發生12例，外院轉診8例。男9 例，女11例，年齡25～76歲，平均年齡52.5歲。慢性膽囊炎膽囊結石術后14例(其中膽囊萎縮6例)，急性膽囊炎、膽囊結石術后6例(其中化膿性、 壞疽性膽囊炎5例)。行開腹膽囊切除術19例（其中小切口膽囊切除1例），經腹腔鏡膽囊切除1例。
1.2膽汁漏原因：膽囊切除造成膽漏的原因，主要膽囊三角解剖不清，膽管損傷9例，占45％；炎癥較重，膽囊管結扎困難8例，占40％；膽囊床毛細膽管漏2例，占10％；年輕醫師經驗不足，結扎膽囊管線結脫落1例，占5％。
1.3診斷
1.3.1癥狀、體征：主要表現為右上腹脹痛不適、低熱、食欲差、精神差，上腹部腹膜炎體征（劍突右下方明顯）， 腹部移動性濁音陽性，腹腔引流管引流出膽汁性液體，手術切口溢膽汁，其中1例切口周圍皮膚膽汁染色。
1.3.2膽漏的診斷標準[3]：①腹腔引流管術后連續3天有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100ml/d。②未置腹腔引流者，術后出現腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁聚積。
1.3.3腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出膽汁性液體。
1.3.4輔助檢查：B超是最常用的檢查方法，B超主要表現為腹腔積液，CT可以鑒別膽管是否損傷。
2  結果
2.1 治療方式：20例中，16例采取保守治療，予加強抗感染及營養支持治療，密切觀察腹部體征及腹腔引流管引流量，維持水電解質、酸堿平衡，自行愈合。13例 2～4周后引流管無膽汁引出，瘺口自行愈合；3例患者2～3個月后引流管才無膽汁引出，拔出引流管后治愈；4例采取手術治療，1例術后3天行剖腹探查重新 結扎膽囊管，腔沖洗引流術，治愈出院；3例術后3-5天行膽管切開T管引流術，術后恢復良好。
2.2隨訪：本組通過復查、電話等隨訪方式，18例獲得隨訪，隨訪率90％，平均隨訪時間2年6個月，無手術死亡。無腹痛、無黃疸，勞動生活正常16例；1例放置T管支撐1年；2例放置T管支撐半年，無膽管狹窄。
3  體會
膽 漏雖是膽囊切除術后少見的并發癥，但仍時有發生。膽囊切除后早期有時引流液中含少量膽汁，多來自術中膽囊破口或膽囊床毛細膽管，一般在48h內消失。如術 后第一天膽汁引流量超過100ml，應考慮膽漏發生[4]。每天膽漏的量、持續時間及其動態變化是衡量膽漏發生程度及是否需要積極處理的重要指標之一。腹 痛、腹脹、腹膜刺激征的存在及逐漸加重是衡量膽漏嚴重程度的另一個重要指標。膽汁漏一旦發生，后果較嚴重，給患者帶來更大的經濟負擔及痛苦，可以說，膽囊切除是一種充滿潛在危險的手術。
3.1 膽囊切除致膽汁漏原因：造成膽囊切除致膽汁漏的原因有很多，常見有以下原因：(1)手術因素：①由于先天性膽管解剖變異，畸形(包括肝管、副肝管、迷走膽 管、膽囊管變異等)，使術中誤傷。②與膽囊切除有關的膽管變異主要有副肝管、迷走膽管和膽囊旁支膽管，徐恩多[5]觀察62例肝系統解剖標本發現膽囊旁支 膽管匯入肝總管占1.6％。副肝管匯入膽管開口的部位有三種類型：副肝管匯入肝總管或膽總管，其匯入口愈近膽囊管開口，手術損傷的機會愈多；副肝管匯入膽 囊管或膽囊管后匯入右側副肝管，術中易被損傷；迷走膽管纖遠端梗阻或狹窄因素，膽管內壓增高，可致膽囊床膽汁滲漏，本組2例殘留膽總管下端結石漏診致膽 漏。③術中解剖膽囊床深入肝內損傷肝內膽管。④Calot三角區粘連嚴重，無法正確判斷膽道解剖關系，加之分離粘連時易發生創面滲血，更影響了對術野的準 確觀察，以致于術者對膽囊管和左、右肝管走行及關系分辨不清而誤傷膽管。⑤盲目遵循微創觀念，追求小切口，忽視病人的個體差異致術野顯露不充分，從而造成 醫源性膽道損傷。⑥腹腔鏡操作不熟練。(2)病人全身情況：患者合并糖尿病、心臟病、低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、體瘦等，使手術后成纖維細胞、膠原 纖維合成障礙，影響竇道的形成及膽囊管殘端閉合。手術后長期應用激素、免疫抑制劑，抑制了纖維細胞的合成。
3.2膽囊切除致膽汁漏的預防
3.2.1術前應視病情給予抗感染治療以促進炎癥消退，并選擇最佳手術時機以方便術中操作。營養不良者應作必要支持治療，合并糖尿病者以及長期應用激素者也應作適當處理。
3.2.2術中重視手術操作非常重要。我們認為術中應注意以下幾點：①Luschka膽管管徑細小，位置特殊，膽囊切除時最易受損，且不易發現，應正確辨 認Colot三管結構，防止誤傷。②膽囊切除術后應對膽囊床作普遍電凝處理以防止膽囊床毛細膽管滲漏的重要措施，肝斷面可疑膽管均應一一結扎。③在行膽囊 切除時應盡量保留膽囊漿膜以便能緊密縫合閉膽囊床或電凝，避免因迷走膽管損傷所致的膽漏。切除膽囊后應常規檢查切除標本，關腹前在肝門部周圍及膽囊床放置 白紗布檢查以便發現不明顯的膽漏，并找出其原因加以處理。結扎膽囊管應離膽總管0.5cm，避免過度牽拉以免損傷膽總管，應雙重結扎膽囊管殘端。但不宜集 束結扎，以防線結松動滑脫，如果縫扎膽囊管殘端，應用細針縫扎，以免針孔膽汁滲漏。④手術切除困難或有Mirrizi綜合征者，可行膽囊部分切除，以免損 傷副肝管。⑤術中應在直視下觀察膽總管形態學改變，如發現異常，應擴大切口進行探查，必要時經膽囊管行膽道造影或果斷切開膽總管進行探查。對膽囊多發性小 結石應遵循先阻斷膽囊管再切除膽囊的程序，取石應力求徹底，以防小結石滑入膽總管。我們認為選擇手術最佳時間及術中堅持“辨-切-辨”原則是防止膽汁漏的 最根本措施。手術時間一般選擇在發病后一周內或者3周后進行，不要在1～2周內進行，只要堅持上述原則，可預防并發癥的發生。
3.2.3 術后膽囊的引流袋應懸吊于床邊較低位。膽道手術后妥善放置引流管，雖不能防止膽漏的發生，但可以及時發現膽漏，并早期有效地引流，部分患者可免于再次手術，減少痛苦。年老體弱、營養不良、合并糖尿病以及必須應用激素者，術后仍須繼續治療，合理用藥，并適當延長拔除引流管的時間。
3.3 再手術時機：再手術時機各家意見不一[6]。再次手術探查的指征為：①是否有膽總管切斷而未被發現或有較粗的膽管損傷。②膽汁漏出 量>400ml/d。③腹痛，腹膜刺激征逐漸加重、范圍擴大。④是否合并膽總管結石。如有結石存在，保守治療一般難以成功。是否再次手術探查難以決 定時，可短時間動態觀察。但時間不宜過長，一般為2～3d。否則，會增加再次手術的難度及危險性。胃腸減壓能否抽出膽汁對治療方法的選擇可提供幫助。
3.4膽汁漏的處理
3.4.1 我們主要選擇非手術治療，本組16例采用保守治療，占80％，均取得滿意療效。保守治療期間，必須密切觀察腹部情況及腹腔引流管引流情況，分析膽汁漏的原 因。如果術中炎癥較重引起的膽漏，我們均采取的保守治療；如果是膽管損傷，引流量少(每天小于50毫升)，我們也可采取保守治療；如果有黃疸、發熱、脹痛 或者引流量多，采取手術治療，手術方式根據損傷情況而定，有的行膽管切開T管引流術，有的行膽管空腸Roux-Y型吻合術。
3.4.2關于膽管引流管的放置：膽管修復后放置引流管，目的在于引流和支撐膽管。但手術成功的關鍵是要注意吻合口內壁光滑、間斷、外翻、無損傷縫合。支撐引流管放置的時間，應根據具體情況而定。
參 考 文 獻
[1]姚棟祥．膽囊大部切除術的決策[J]．中華肝膽外科雜志，1999，17(5)：308～309．
[2]康玉明，白宏宇，李昭宇．單純膽囊切除術后膽漏的診療及分析(附14例報告)[J]．寧夏醫學院學報，2007，29(4)：414～415．
[3]賈成林，樊勝明．單純膽囊切除術后膽漏的原因分析及防治[J]．臨床醫學，2008，28(3)．119～120．
[4]劉俊，張維康，劉紹彬．膽囊切除術后膽漏25例診治體會[J]．腹部外科， 2008，21(2)：80～81．
[5]裘華德．腹部外科再次手術[M]．北京：人民衛生出版社，2004：108．
[6]徐智．膽管損傷及損傷性膽管狹窄手術時機的處理[J]．中國實用外科雜志，2008，28(2)：l53～l55．