論文關(guān)鍵詞：集團(tuán)利益分析　　三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革　　系統(tǒng)工程
　　　論文摘要：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)療保障制度的改革占有主導(dǎo)的地位，而醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通兩個(gè)方面的體制改革則是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基礎(chǔ)。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革就是要通過(guò)部門(mén)問(wèn)的協(xié)調(diào)和合作，選擇最佳行動(dòng)計(jì)劃，尋求三項(xiàng)改革收益或效用的最大化。本文運(yùn)用集團(tuán)利益分析的方法對(duì)醫(yī)保、價(jià)格、衛(wèi)生、醫(yī)院、藥品生產(chǎn)、藥品監(jiān)督、患者等多部門(mén)的集團(tuán)利益進(jìn)行了分析。最后提出了解決各集團(tuán)利益矛盾的一些政策建議。
　　衛(wèi)生改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，隨著政府組織體制的變化和部門(mén)職責(zé)的分工，沒(méi)有其他部門(mén)的合作和配合，單靠衛(wèi)生部門(mén)是不可能完成衛(wèi)生改革總體任務(wù)的。因此，國(guó)家有關(guān)部門(mén)提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革三個(gè)方面的聯(lián)動(dòng)和互動(dòng)改革。其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革居于主導(dǎo)的地位，而醫(yī)和藥兩方面的改革則是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基礎(chǔ)。實(shí)踐證明沒(méi)有醫(yī)、藥體制的改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革不會(huì)很快推進(jìn)，也不可能持續(xù)性發(fā)展。
     “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”的目的是要基本建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求和人民健康需求的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，使人民群眾享有同小康水平相適應(yīng)的，質(zhì)量比較優(yōu)良和費(fèi)用比較低廉的基本醫(yī)療服務(wù)，不斷滿(mǎn)足社會(huì)多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)一步提高人民的健康水平。這已成為各個(gè)部門(mén)的共識(shí)。不過(guò)，任何改革都是部門(mén)利益之間的調(diào)整和再分配，即使目標(biāo)是一致的，也有各個(gè)部門(mén)之間利益的沖突和矛盾。如果這些矛盾不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效解決，就會(huì)影響到“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”的進(jìn)程和效果。在一些城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)展相對(duì)比較緩慢的地區(qū)，往往源于“三項(xiàng)改革”沒(méi)有充分的配合。
　　一、醫(yī)保部門(mén)的利益分析
　　醫(yī)保部門(mén)的任務(wù)是要努力擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系和社會(huì)化的醫(yī)療救助制度。為此，提出了“穩(wěn)步擴(kuò)面、狠抓管理、健全系統(tǒng)、完善政策”的工作思路和目標(biāo)。
　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在已成為中國(guó)城鎮(zhèn)主要的衛(wèi)生籌資方式之一。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金占衛(wèi)生費(fèi)用的比例也在不斷增加。如上海市2000年和2001年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分別為449億元和66．8億元。在已經(jīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，醫(yī)保部門(mén)面臨的任務(wù)是如何繼續(xù)不斷擴(kuò)大覆蓋面，探索醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革，力求達(dá)到統(tǒng)籌基金的平衡。個(gè)人賬戶(hù)的沉淀、個(gè)別患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的欺詐行為和統(tǒng)籌基金的超支已成為當(dāng)前醫(yī)保部門(mén)困惑的主要問(wèn)題。
　　對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支的經(jīng)濟(jì)分析必須同時(shí)考慮衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市場(chǎng)，才能制定正確的政策和規(guī)定。否則，兩者的共同作用會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)的混亂及社會(huì)的動(dòng)蕩。
　　二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益分析
　　這幾年來(lái)，在“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策的指引下，在13益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院積極采取全面成本核算，減員增效，提高醫(yī)療質(zhì)量，病人選醫(yī)生等多項(xiàng)改革措施，規(guī)模不斷擴(kuò)大，收入不斷增加。但是目前的情況是，即使是公立醫(yī)院，其行為也在追求利潤(rùn)最大化，不斷擴(kuò)大特需服務(wù)部門(mén)的收益，進(jìn)一步增加醫(yī)院設(shè)備的投資，以期增加核心競(jìng)爭(zhēng)力，殊不知反過(guò)來(lái)醫(yī)療服務(wù)成本也在不斷增加。
　　從醫(yī)院目前的收入來(lái)看，政府的財(cái)政預(yù)算撥款或?qū)ｍ?xiàng)補(bǔ)助不到總收入的10％，80％以上的收入來(lái)源于業(yè)務(wù)收入，包括社會(huì)保險(xiǎn)基金及患者的自付費(fèi)用，其中大部分是勞務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品批零差價(jià)及藥廠讓利形式的收入。據(jù)1999年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，藥品批零差價(jià)及藥廠讓利約占醫(yī)院純收入的1／4。在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有改變以前，無(wú)論是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、降低藥品價(jià)格、醫(yī)藥分離等企圖減少或切斷藥品收入的政策均會(huì)遭到醫(yī)院的反對(duì)或者執(zhí)行不力。

　　2002年中期在上海醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額控制后，產(chǎn)生了一些負(fù)面效應(yīng)，如醫(yī)院減少對(duì)醫(yī)保患者的服務(wù)量，關(guān)閉周六及周日的門(mén)診，定額床位收治醫(yī)保病人，減少專(zhuān)家門(mén)診的診療人數(shù)，延長(zhǎng)住院等候時(shí)間，動(dòng)員醫(yī)療費(fèi)用較高的病人轉(zhuǎn)院治療，規(guī)定定額處方等。醫(yī)生對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額控制的政策不甚理解。醫(yī)院為了達(dá)到盈虧平衡，轉(zhuǎn)向增加特需門(mén)診的服務(wù)量，增收自費(fèi)的或外地不受上海醫(yī)保費(fèi)用支付控制的病人。這類(lèi)應(yīng)變措施的產(chǎn)生不自覺(jué)地增加了醫(yī)患矛盾以及病人與醫(yī)保制度和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的矛盾。
　　三、衛(wèi)生部門(mén)的利益分析
　　盡管衛(wèi)生行政部門(mén)的職能正在由“辦衛(wèi)生”向“管衛(wèi)生”轉(zhuǎn)變，但其作為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主管部門(mén)的宗旨卻沒(méi)變，需要考慮衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展以及職工的安定和團(tuán)結(jié)。在當(dāng)前的衛(wèi)生改革中，衛(wèi)生部門(mén)處于被動(dòng)和兩難的境地，許多衛(wèi)生體制問(wèn)題積重難返。如衛(wèi)生資源配置不當(dāng)，衛(wèi)生服務(wù)供過(guò)于求，利用效率降低；不合理的補(bǔ)償機(jī)制，造成醫(yī)院藥品收入比重過(guò)大；預(yù)防保健機(jī)構(gòu)有償服務(wù)過(guò)多等。
　　由于衛(wèi)生體制的分割和法律保證的缺乏，區(qū)域規(guī)劃的全行業(yè)管理難以實(shí)施。藥品收支兩條線(xiàn)管理并沒(méi)有對(duì)醫(yī)院藥品收入和藥費(fèi)降低帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的變化。醫(yī)院門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)遲遲不能開(kāi)展，改革阻力較大，除了認(rèn)識(shí)問(wèn)題以外，其改革的實(shí)際效果究竟如何還要看三個(gè)城市的試點(diǎn)結(jié)果。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)以后患者沒(méi)有得到明顯的實(shí)惠，由于招標(biāo)程序不夠規(guī)范，徒增了大量的社會(huì)成本。“招一個(gè)、死一個(gè)”的現(xiàn)象普遍存在，充分說(shuō)明了醫(yī)院和醫(yī)生能通過(guò)使用沒(méi)有招標(biāo)的替代藥品，要求生產(chǎn)企業(yè)更多地讓利或延長(zhǎng)拖欠流通企業(yè)的藥款來(lái)得到進(jìn)一步的補(bǔ)償。由此可見(jiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革任務(wù)十分艱巨，如果不能建立一個(gè)有利于“三項(xiàng)改革”同步推進(jìn)的協(xié)調(diào)模式和工作機(jī)制，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革將是一句空話(huà)。
　　四、藥品生產(chǎn)企業(yè)及零售企業(yè)的利益分析
　　醫(yī)藥行業(yè)追求的是利潤(rùn)。2002年l一6月全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)好于2001年，醫(yī)藥工業(yè)利潤(rùn)增幅名列第四。化學(xué)藥品制劑業(yè)的利潤(rùn)增幅高達(dá)28．8％，外商及港澳臺(tái)投資企業(yè)的利潤(rùn)比上年同期增長(zhǎng)了38％。根據(jù)全國(guó)25個(gè)省及中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)總公司的快報(bào)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥商業(yè)批發(fā)市場(chǎng)完成金額比同期增長(zhǎng)17．7％。2001年上半年統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥流通企業(yè)的平均銷(xiāo)售毛利率為16％。總之，醫(yī)藥生產(chǎn)及批發(fā)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于同期GDP7％的增長(zhǎng)率和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率。85％的藥品銷(xiāo)售通過(guò)醫(yī)院渠道，患者是藥品的主要消費(fèi)者。醫(yī)藥行業(yè)利潤(rùn)的飛快增長(zhǎng)促進(jìn)了國(guó)內(nèi)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，提高了國(guó)家的稅收。但是由于藥品絕大部分是在國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售的，無(wú)疑也會(huì)導(dǎo)致病人醫(yī)藥費(fèi)用的增加。這里就有一個(gè)問(wèn)題，那就是藥品生產(chǎn)和流通的合理利潤(rùn)率應(yīng)該是多少?目前這種近30％的藥品利潤(rùn)增長(zhǎng)率與醫(yī)藥費(fèi)用總量控制的指標(biāo)顯然是不合拍的。
　　國(guó)家加大了對(duì)流通領(lǐng)域引起的藥品虛高定價(jià)的控制，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)藥電子商務(wù)使醫(yī)藥行業(yè)的外環(huán)境發(fā)生了明顯的變化，也是醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)濟(jì)效益增速放緩的主要原因。為此，醫(yī)藥行業(yè)是普遍反對(duì)藥品降價(jià)和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的。加上衛(wèi)生部門(mén)在初期的招標(biāo)采購(gòu)中有很多做法不夠規(guī)范，引起了政府、藥廠和病人的不滿(mǎn)。為此，醫(yī)藥行業(yè)組織向政府提出了藥品招標(biāo)采購(gòu)有十大弊端，緊急呼吁暫緩藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。
　　五、藥品監(jiān)督管理部門(mén)的利益分析
　　藥品監(jiān)督管理部門(mén)的成立加強(qiáng)了我國(guó)藥品生產(chǎn)、流通和使用的監(jiān)督管理力度，在促進(jìn)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，整頓流通秩序，打擊非法經(jīng)營(yíng)和假劣藥品，保證用藥安全方面都發(fā)揮了積極的作用。藥品監(jiān)督管理垂直系統(tǒng)的建立使公平、公正的監(jiān)督執(zhí)法更能避免地方的干擾。
　　為了促進(jìn)藥品流通體制的改革，政府鼓勵(lì)集中配送，連鎖經(jīng)營(yíng)，積極贊同和支持醫(yī)院門(mén)診藥房改為零售企業(yè)。但要防止另一個(gè)傾向，那就是社會(huì)藥房的大擴(kuò)張。有的地方在沒(méi)有整頓前，藥房成了變相的簡(jiǎn)易診所，那些沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員穿著白大衣為病人“診治”。藥房雖然方便了群眾購(gòu)藥，但其藥品零售金額的增長(zhǎng)卻從另外一個(gè)側(cè)面反映了病人未就診率的增加。
　　六、計(jì)劃、物價(jià)部門(mén)的利益分析
　　80年代中國(guó)曾進(jìn)行過(guò)三次藥品降價(jià)，使醫(yī)療費(fèi)用有了明顯的下降。但是1997年以來(lái)國(guó)家發(fā)展與計(jì)劃委員會(huì)先后l2次對(duì)屬于基本藥品目錄的藥品進(jìn)行調(diào)價(jià)，藥品的費(fèi)用并沒(méi)有因此而下降。究其原因，首先是目前藥品的降價(jià)只限于有限的品種，并不是藥品的全面降價(jià)，大部分的藥品還是由市場(chǎng)定價(jià)。其次，藥品定價(jià)的虛高是由于低水平重復(fù)性產(chǎn)品較多，藥品流通和終端的促銷(xiāo)競(jìng)爭(zhēng)劇烈。藥廠報(bào)告的成本中包含了較多的回扣、促銷(xiāo)費(fèi)用，物價(jià)部門(mén)難以確定不同藥品的真實(shí)成本和利潤(rùn)，只能通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)來(lái)“擠水份”，難免在不規(guī)范的市場(chǎng)條件下發(fā)生藥價(jià)低于成本的惡性競(jìng)爭(zhēng)。其實(shí)物價(jià)部門(mén)并非是真正虛高定價(jià)的源頭。

　　七、患者(消費(fèi)者)的利益分析
　　患者團(tuán)體在衛(wèi)生改革中是弱勢(shì)人群，處于被動(dòng)的地位，缺乏信息，缺乏組織。特別是老年人和失業(yè)下崗人員，收入微薄，對(duì)就診、住院望而卻步，不少人甚至沒(méi)有任何醫(yī)療保障。因此政府提出的“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的三項(xiàng)改革的目標(biāo)，群眾是擁護(hù)的。
　　根據(jù)2OO2年中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)調(diào)查的結(jié)果，群眾感到最不滿(mǎn)意的是醫(yī)療費(fèi)用透明度差，最不滿(mǎn)意的商品是藥品。國(guó)家計(jì)委對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)藥品價(jià)差分配比例問(wèn)題已作了明確的規(guī)定：在扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售環(huán)節(jié)應(yīng)獲得的合理差價(jià)收入后，再按照大部分利益讓給患者的原則確定分配比例。可是大部分患者卻反映藥品招標(biāo)采購(gòu)及藥品降價(jià)后，醫(yī)藥費(fèi)用的支出并沒(méi)有減少。有些患者對(duì)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和臨床服務(wù)質(zhì)量感到不滿(mǎn)，一旦醫(yī)療上存在少許差錯(cuò)，就會(huì)上綱到醫(yī)療事故，加深醫(yī)患雙方的矛盾。
　　八、媒體的利益分析
　　媒體用敏銳的目光不時(shí)地揭露改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，代表患者的呼聲，在監(jiān)督“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中發(fā)揮了積極的作用。如對(duì)醫(yī)生的大處方行為、藥品的不合理定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)中的不正之風(fēng)、三醫(yī)改革的錯(cuò)位等進(jìn)行過(guò)無(wú)情的鞭撻。
　　當(dāng)然媒體也有自身的利益和需要，希望炒作某些問(wèn)題以產(chǎn)生哄動(dòng)效應(yīng)。過(guò)多地看到了醫(yī)生收受回扣的支流，忽視了大部分醫(yī)務(wù)人員真誠(chéng)為病人服務(wù)的主流。有的報(bào)道夸大其詞甚至失真，當(dāng)有關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)后，不得不再次從正面給予報(bào)道。
　　九、解決各集團(tuán)利益矛盾的政策建議
　　在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，各利益集團(tuán)盡管有自己的目標(biāo)，但大方向還是一致的。世界銀行的觀點(diǎn)認(rèn)為衛(wèi)生改革不僅僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，而是政治的挑戰(zhàn)和倫理道德觀的選擇。醫(yī)藥衛(wèi)生改革需要通過(guò)各部門(mén)的民主協(xié)商，做出正確的公共選擇和社會(huì)選擇。什么是解決“三項(xiàng)改革”聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵呢?作者認(rèn)為應(yīng)該從“三個(gè)代表”的思想高度，一切從人民群眾的利益出發(fā)，拋棄部門(mén)利益，讓人民獲得實(shí)惠、價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、可及的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能創(chuàng)造出一個(gè)新的體制。
　　1．從組織體制上來(lái)講今后應(yīng)該成立一個(gè)健康與社會(huì)保障部，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生改革進(jìn)行協(xié)調(diào)管理。因?yàn)楦鞑块T(mén)都有自身的利益，很難在部門(mén)間協(xié)調(diào)，遇事非要更高層次的組織出面才行。美國(guó)的衛(wèi)生與人類(lèi)服務(wù)部就是集醫(yī)保、衛(wèi)生保健、醫(yī)療、食品與藥品管理為一體的組織。
　　2．目前，西部地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)推行的最大困難是由于國(guó)營(yíng)企業(yè)的虧損，企業(yè)職工的社保基金不能及時(shí)足量到位。在這些地區(qū)應(yīng)該首先將重點(diǎn)放在實(shí)施大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)上，解決職工的因病致貧問(wèn)題，逐步開(kāi)展個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)還可探索農(nóng)民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。研究界定基本醫(yī)療的保障范圍，對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目可以不予支付，對(duì)于已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，也可參照歐洲國(guó)家廣泛實(shí)行的藥品參考價(jià)格和控制利潤(rùn)率的方法來(lái)進(jìn)一步增加個(gè)人支付的比例，開(kāi)放藥品市場(chǎng)。國(guó)內(nèi)在醫(yī)保費(fèi)用支付方式上一直沿用按項(xiàng)目付費(fèi)，這也是對(duì)供方控制不力的一種表現(xiàn)，迫切需要研究和實(shí)施新的措施。
　　3．對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一輪外延性發(fā)展的傾向值得注意。大規(guī)模的基本建設(shè)投資或者醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)，到頭來(lái)只會(huì)造成衛(wèi)生資源更向城市和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，引起醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升，到那時(shí)中國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用可能會(huì)超過(guò)GDP的6％。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)除了引進(jìn)市場(chǎng)配置資源的機(jī)制以外，要有意識(shí)地規(guī)劃部分民營(yíng)機(jī)構(gòu)和開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)應(yīng)該注意醫(yī)院內(nèi)涵的發(fā)展，提高質(zhì)量，提高效率。
　　4．藥品集中招標(biāo)采購(gòu)自二次世界大戰(zhàn)以來(lái)經(jīng)世界范圍內(nèi)證明是行之有效的辦法。它保證了藥品的質(zhì)量，降低了藥品的進(jìn)價(jià)，而絕非是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的手段。藥品費(fèi)用的升高起源于部分高價(jià)和用量大的藥品。Et本對(duì)藥費(fèi)的控制放在研究藥品用量的結(jié)構(gòu)及合理用藥上，而不是注重在藥品降價(jià)上。由國(guó)家計(jì)委定價(jià)的基本藥品目錄里的藥品完全可以通過(guò)協(xié)商談判、合理定價(jià)來(lái)解決，而不需要?jiǎng)诿駛��?cái)?shù)厝ジ闶裁此幤氛袠?biāo)采購(gòu)。相反地，應(yīng)該對(duì)以市場(chǎng)為主定價(jià)的藥品通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方法進(jìn)行集中式的藥品招標(biāo)采購(gòu)，通過(guò)中介組織利用電子商務(wù)技術(shù)公平公正地采購(gòu)，以大批量采購(gòu)和集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的方式來(lái)壓低高價(jià)的藥品，取得事半功倍的效果。