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順序號│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險人
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│所有人 │ │
1 ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
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│轉(zhuǎn)承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他關(guān)系方 │ │
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2 │工程名稱及地點
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│ 工程期限
3 ├──────────────┬─────────────────
│首批被保險項目運至工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 試車、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 預(yù)計工程驗收交接日期 │
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│ 物質(zhì)損失投保項目和投保金額
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4 │ 投保項目 │ 投保金額 │ 免賠額
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│ (1)建筑工程(包括永久和臨時工程及│ │
│材料) │ │
│ (2)所有人提供的物料及項目 │ │
│ (3)安裝工程項目 │ │
│ (4)建筑用機器、裝置及設(shè)備(另附清│ │
│單) │ │
│ (5)場地清理費 │ │
│ (6)工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │
│ (7)所有人或承包人在工地上的其他財│ │
│產(chǎn)(列明名稱) │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險賠償限額
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5 │ 危險種類 │ 賠償限額 │ 免賠額
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│ 地震、海嘯 │ │
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│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
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│ 工程詳細情況
6 ├────────────────────┬───────────
│體積:長、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │
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│地基施工方法、挖掘深度 │
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│主體工程施工方法 │
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│建筑材料 │
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│拆除項目 │
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│ 工地及附近自然條件情況
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│ 地形特點 │
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7 │ 地質(zhì)及底土條件 │
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│ 地下水位 │
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│ 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
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│ 以往最大降雨量記錄 │
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│ 以往遭受自然災(zāi)害(如地震、洪水)記錄 │
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│是否投保第三者責(zé)任?如是,請列明下列各項:
│ (1)每次事故的賠償限額及免賠額
8 │ 賠償限額 免賠額
│ A 人身傷害
│ 每人
│ B 財產(chǎn)損失
│ (2)總賠償限額
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9 │是否投保證期保險,如是,請列明保證期期限:
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10 │被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險?
│如是,請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件:
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