【摘要】 目的  比較膝關節鏡術后間斷冷敷的鎮痛效果。方法  選取我科2008年1-12月膝關節鏡術后患者68例，隨機分為A、B兩組，使用冰袋進行冷敷鎮痛。剔除18例，最后入組50例，每組25例。A組為術后 72h內間斷冷敷，每日2次，每次0.5h；B組為術后72h內持續冷敷。剔除標準為：①韌帶重建；②術后留置引流管；③全身麻醉，神經阻滯等；④口服非 甾體類抗炎藥物；⑤提前出院者；⑥冷凍療法禁忌癥的患者。采用視覺模擬評分（VAS）于患者術后2h、6h、12h、24h、48h和72h進行鎮痛效果 評定。結果  術后6-48hVAS評分B組優先于A組（P<0.05）。結論  采用冷凍療法緩解膝關節鏡術后疼痛，持續冷敷優于每日2次間斷冷敷。
【關鍵詞】  膝關節   關節鏡檢查   冷凍療法   鎮痛

冷凍療法是將低于人體溫度的物理因子作用于患處的一種物理療法[1]。冷凍療法能夠減輕疼痛，降低組織溫度，減慢組織代謝，減弱炎癥反應等[2]。在手術后的康復護理中，冷凍療法被廣泛應用，但在執行頻率和持續時間上，不同醫院不同醫生采用了不同的方法。有些醫院經臨床摸索采用持續冷敷72h[3]，而國內文獻推薦的冷敷時間為每次15-20min[2]。為探討兩種冷敷方法中哪一種對緩解關節鏡術后疼痛的效果更佳，我們采用隨機對照試驗為臨床康復護理工作提供依據。
1  對象與方法
1.1研究對象
我 科2008年1-12月膝關節鏡術后患者共68例，用抽簽的方式隨機分為A、B兩組，使病例剔除標準：①韌帶重建術。②術后留置引流管，如滑膜切除術等關 節腔內安放引流管，會增加患者的疼痛程度，并給患者帶來額外的不適感。③全身麻醉，神經阻滯等。為避免因麻醉方式不同，而導致的手術后麻醉藥在體內代謝速 度的差異，入組病例均選擇椎管內麻醉。④口服非甾體類抗炎藥物，如塞來昔布、萘丁美酮等。⑤提前出院者，如術后未滿3d出院者。⑥冷凍療法禁忌證的患者 [2]，包括：心臟血管疾病、高血壓、周邊血管障礙、糖尿病、風濕癥的患者；局部失去知覺者；有雷諾氏現象者，某些血管炎或免疫低下的患者；對冷特別敏感 者：有些患者一遇到冷，肢端末梢血管立刻發生收縮，產生缺血現象；對冷忍受度低者。本次實驗中，未出現冷凍法療法禁忌證的患者。剔除上述病例，剩余有效樣 本50例，每組各25例。兩組病例在性別、年齡、體重、病種和手術內容方面經驗，差異無統計學意義，具有可比性（表1）。
表1   兩組一般資料比較（例數）
分組   性別     年齡(歲)      體重(kg)       診斷  麻醉方法
      男  女                             半月板損傷 游離體 骨關節炎   腰麻 硬膜外麻醉 腰硬聯合麻醉
A組   4  21  52.50±9.48   67.34±9.35      12       10       3        11       8          6
B組   5  20  53.74±10.24  69.16±10.24     14        8       3        13       8          4
X2      0.134                                         0.372                       0.565
t值              0.409        0.656  
P值   0.259     >0.05        >0.05                0.882                       0.769
1.2方法
膝 關節鏡手術后患肢用彈力繃帶加壓包扎，包扎松緊適宜，避免因過緊而影響患肢血運引起肢體腫脹�；颊呋夭》亢笫褂每芍貜褪褂玫娜彳浰�袋冷敷膝關節處。A組為 術后72h內間斷冷敷，每日上下午各1次，每次20min；B組在術后72h內持續冷敷，當冰袋溫度回升至室溫后，更換新冰袋，功能鍛煉時，用彈力繃帶將 冰袋綁在膝關節上。冷敷期間密切觀察患肢末梢感覺、運動、皮溫、血運的情況。當患肢出現腫脹、麻木時，及時調節彈力繃帶松緊程度。
1.3觀察指標
鎮痛效果采用視覺模擬評分（VAS）進行評定，將疼痛由弱到強分為10分。0為完全無痛，10為最嚴重疼痛。患者于術后2h、6h、12h、24h、48h和72h在VAS評定尺上的相應位置上畫圈記錄疼痛程度，并進行統計學處理。
2  結果
術后、6h、12h、24h、48h和72h在VAS評分見表2。術后2h評估時，兩組的疼痛程度差異不明顯。術后6-72h，兩組疼痛評分的差異有統計學意義，B組VAS評分優于A組。
表2   兩組VAS評分的比較
分組 n                       術后
         2h      6h     12h     24h     48h     72h
A組 25  1.18±0.59  1.96±1.95  2.74±2.17  1.96±1.61  1.44±1.23  1.34±0.59
B組 25  1.23±0.86  1.06±1.50  1.11±1.77  1.22±1.35  0.85±0.82  0.98±0.73
t值        0.239       1.829        2.911       1.762        1.725       1.918
P值       >0.25      <0.5        <0.5        <0.5        <0.5       <0.5
3  討論
3.1冷敷鎮痛的意義和機理
術 后疼痛是因創傷性血腫壓迫或炎性反應物質刺激局部末梢神經引起的。由于術后毛細血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，導致血管內液外滲到組織間隙，形成 血腫壓迫或炎性的反應物質刺激局部末梢神經引起疼痛。手術造成的血管損傷，擴張充血、微小血栓導致微循環不暢，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質在局部浸 潤，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發生水腫，進而加重疼痛[2-4]。
冷敷有降溫、 止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出的作用。關節鏡手術后給予局部冰袋冷敷，不僅能夠低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可利用人體對冷的生理反應，通過刺激皮 膚冷感受器，經局部交感性反應引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出；并使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成[5]， 減輕局部組織腫脹，以此減輕疼痛。另外，冷敷能減慢神經傳導速度，抑制細胞活動，降低末梢神經敏感性，提高疼痛閾值，起到減輕或解除疼痛的作用 [1，3]。

3.2持續冷敷優于間斷冷敷的原因
本研究結果顯示，術后2h兩組冷敷鎮痛效果無明顯差異，與麻醉藥物在人體內尚未完成代謝有關。而術后6-72h，持續冷敷的鎮痛效果均優于間斷冷敷。
文獻顯示，短時間冷敷與不經過冷敷的治療相 比，其療效相近，但與經過較長時間的冷敷相比較，后者療效明顯提高[6]。短時間冷敷能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內血栓開成，從而減少局部出血，但 不能有效減少局部炎癥反應的滲出。冷敷結束之后，膝關節周圍溫度較高的組織會迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之升溫，而且通過神經反射作用，收縮的淺部 組織血管迅速轉為舒張狀態，破裂的小血管可能出現二次出血，導致局部組織充血、出血，疼痛加重。較長時間持續冷敷既可有效延長小血管痙攣時間，減少局部出 血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕[1，6]，緩解因腫脹而引起和加重疼痛。
3.3避免冷凍療法的繼發效應
有些文獻認 為，持續冷凍療法1h后，會發生10-15min的小動脈擴張，為冷凍療法的“繼發效應”，是機體的一種保護性反應，旨在避免動脈長時間過度收縮可能帶來 的不利作用。冷凍療法的繼發效應提示：冷凍療法不可超過1h，否則會發生相應的生理效應[7]。此次入組病例中，B組持續冷敷患者并未出現冷凍療法的“繼 法效應”。
實驗顯示，化學柔軟冰袋并非處于恒定低溫，其溫度也隨放置時間發生變化。冰袋最初放置于手術部位時，溫度較低，在室溫環境下逐漸升溫， 其低溫范圍從冰冷逐漸過渡到微冷，直至回升于室溫后更換新冰袋。其皮膚感覺效果也從完全麻木過渡到部分麻木。更換新冰袋后，開始新的物質循環。冷凍療法從 強到弱的轉換有效減輕了冷刺激對組織的傷害和疼痛，避免了“繼發效應”的發生。
綜上所述，膝關節鏡術后給予持續冷敷，效果優于間斷冷敷，可更有效地減輕術后疼痛和腫脹感。
參 考 文 獻
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